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过度医疗黑金链调查尽量多让病人进行各种检

2018-11-07 16:06:38

过度医疗黑金链调查:尽量多让病人进行各种检查

核心提示:名目众多的处方中究竟还隐藏多少不必要的“无关药”?引发各地整治的大处方乱象便是过度医疗的一大重灾区。

【编者按】你知道你手中长长的诊疗费、药费单据中,有着多少可被压去的水分?答案也许比你想象的还要惊人。近段时间,通过对医生、医药代表们的暗中采访,试图尽可能还原出目前医院中存在的过度医疗的现状和诱因。

今年国内不少地方都被炎热侵袭,室外40度左右的高度,让不少地方的空调几乎24小时不停运转。一冷一热下,老吴开始鼻塞、流鼻涕,在坚持了一天之后,症状有所加重的老吴来到医院。医生对老吴进行常规的诊断之后,告诉老吴本着对病人负责的态度,医院还需要做进一步的检测来确定最后的病因。

此时,老吴表示自己的情况开些药或是进行输液应该就可以解决。不过治疗医生却不建议老吴简单了事。

医生指出,仅仅是B超并不能完全体现出病情,还需要CT等相关检测手段才能得到最真实完整的病情,并且告诉老吴此前也是有病人没有接受类似的检查,最后病情才进一步恶化。

而与此同时,该医生告诉老吴这一系列的检查不是强迫病人而为,如果不愿意做也可以,但是检查不出真正的原因吃苦的还是病人自己。

在医生晓之以理动之以情的一番说教下,老吴同意了医生全面检查的提议,将胸部CT、肝、肾功等等相关可以想到的科目都进行了检查,同时医生也给他开了相关的治疗药物。

几天之后,鼻塞、流鼻涕好了,相关的检查报告也告诉老吴他目前的身体依然健康。

但老吴一直困惑的是,这些病状是否值得需要牵涉出B超和CT呢?

此前,美国心脏病学会(ACC)、美国临床肿瘤学会(ASCO)在内的美国九大医学组织就已对过度医疗下了定义:过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为,包括过度检查和过度治疗。

随着葛兰素史克(GSK)等一众外资药企在中国“受贿门”事件的水落石出,各级医院、不同科室医务人员和各大医药企业之间串起的隐形利益链条也一举被拖出了水面。而在“受贿门”事件当中,过度医疗正是其间的一个可操作空间巨大的重要构成。

事实上,近些年间各级政府都出台了相应的政策试图消除过度医疗,以便为更多的病患提供更好的就医环境,不过即便如此国内的医院中还是存在着相当比例过度医疗的案例。

过度检查经济账

医院为了尽可能使用一些高级设备,产生最多的经济效应,便在可控范围内进行更多的检查

兰易这几天显得比较焦躁,眼看就要到月底但是这个月从自己手上签出去的检查单子寥寥无几,不出意外没有检查就意味着这个月的工资就要有所缩水。

兰易是川内一家经济强县医院主力科室医生,但是县医院的平均收入并不太高,对于想追求更好生活的兰易,在合理范围内的更多检查和合适的用药,成为了她另外的收入。

不过,医院内的检查总是会时不时被一些患者所投诉,投诉一些医生利用职务之便过度检查,而兰易对这些说法只能无奈笑笑。

在与闲谈中,兰易指着她办公室内从德国进口来的检测仪器表示,这台机器花费了医院十几万元,但“它从买回来开始其实就已经开始折旧了,每隔一段时间生产公司还要进行维护,如果机器在保修期之外出现任何问题也要进行有偿的维修,这一切都是费用,所以医院都在尽可能使用这些高级设备,产生最多的经济效应”。

最多经济效应的背后,就是医生在可控范围内更多的检查。

前面提到的老吴,虽然因为医保报销了一部分费用,自己并没有花费太多的现金,但是本不该产生的相对高昂的全面检查的费用,让医院和医生在此过程中得到了利益。

“这种现象在医院里其实很普遍,医院并不是慈善机构,也需要相当的利润来支付医生的工资和相关医疗设备的购置和维护,所以检查的多寡是和我们的收入直接挂钩的。”江苏省某儿童医院的医生魏丽向坦言。

在他们医院,院长也曾要求全院医生尽可能不要参与到相关的医药利益中去。不过儿童医院相比综合医院营收较低,让医院也不得不做出一定的改变,为了持久的发展从院长开始医院各级从各方面想办法开源。

但即便如此医院并不会在公开场合提倡进行过度检查等增加营收,而是私底下由各个科室的相关负责人向医生们进行并不明确的传达,届时医生们可以在合理的范围内尽可能多让病人进行各种检查。

“一个项目的B超加上最后出片的费用也就花费病人不到100块钱,而同样部分的CT检查即使是中低端的机器也要300多块一次,更别说三甲医院使用的高级CT机了。”

而能够让这些机器被“合理”利用的医生也会给予“回馈”。魏丽透露,医院根据相关检查科目收入的情况,以月份为结算期限,将奖金或是类似的名目的钱款下发到各个科室,各个科室的负责人将按照科室内医生的等级乘以一定比例的系数将上述奖金进行分配。

创收利器:大处方乱象

“大处方”复方药中不少处方实际就是凑数的无关药,就是托高药费

如此背景之下,各地天价诊疗费纷纷见诸报端。

两年前轰动一时的“深圳婴儿病情误诊要做10万元手术,最终服用8毛钱的药品痊愈”的成为国内过度医疗的典型案例。看似荒诞的孤例近年在各级医院中被一而再的曝光。

不少病患都有类似的感觉,伴随发改委多轮降药价的大环境下,实际药费的控制却依旧未能达到其此前的预期。

中国社会科学院劳动保障研究中心主任王延中曾公开指出,大部分公立医院因为财政投入不足,收入的90%是来源于自己的业务收入,包括检查、手术、原材料的消耗加价和药品的加价,既加重了医务人员的负担,还消耗了更多的药品。

名目众多的处方中究竟还隐藏多少不必要的“无关药”?引发各地整治的大处方乱象便是过度医疗的一大重灾区。

前述医务人员告诉,“大处方”复方药中的不少处方实际就是凑数的无关药,就是托高药费。

“在一些一级、二级医院中很普遍的情况是,病人的病可能一种药就可以,但医生往往会给他好几种药,其中可能只有一两种药起主要的作用,其他的都是辅助的。而辅助药中最常用的是中成药,副作用较小的,医生开这样的药就是治不好病但是也不会有多大风险。”

去年以来,北京、重庆等地的知名医院便纷纷开展了严查“大处方”,严控医院与药品间的利益关系的专项行动。重庆卫生部门下发的《重庆市卫生局关于印发医疗机构处方专项点评指南(试行)的通知》中就非常细化地提供处方点评的操作方法。其中,超过700元以上的大处方会重点监控,即使对特病病人开药也是如此。

上述医院的内部人士曾指出,如今意义的“大处方”主要包括有四:其一是同类药当中价廉的、药效好的医生却不用,转而选用高价药就会被定位为超常处方;其次,同一张处方使用两种药理作用相同或相似的,属于累加药物作用,也会被判定为超常处方;而超过剂量开药和用药时间过长两种情况也都是不合理处方。“比如普通感冒的药品一般开3天至5天的药量即可,而有些医生的处方却开了10天的药。”

黑金链条的重要一环自然是为数众多的中成药企业,曾有中成药药代向媒体透露了业内的“公开秘密”——中成药高额回扣占到了药价的二三成,而近年来遭到国家强力打击的抗生素回扣,被指也在30%左右。

一位中成药企业内部人士告诉,中成药的药品回扣远比如今曝光的外资药企严重,本身成本较低的中成药为了能够挤进医生的处方往往无所不用其极。“不少药品本身可以说是‘吃不坏身体也治不好病’,医生愿意高频次的开这个药,背后利益驱使的成分很高。”

蒙在鼓里的病患们

如同输液滥用导致国人对抗感染药物耐药性增加,滥用CT检查对人体的伤害也非常大

爆发频率越来越高的各地医患法律纠纷、伤人事件背后,折射出的病患对医务人员信任感的缺失正变得越发严重。这一社会问题背后,实则是病人在日常实际医疗过程中得到的应有知情权严重过少,甚至屡遭医务人员的种种误导所致的信任危机。

最为常规却争议巨大的CT透视扫描便是一个显例。为数不少的病人在内科初步诊疗后都有曾被要求进行CT检查的经历。但多名医务人员接受采访时均证实,这其中不少都是不必要的检查,只是单纯出于收费高的效应考虑。如同输液滥用导致国人对抗感染药物耐药性增加,滥用CT检查对人体的伤害也非常大。“做一次心脏冠状动脉CT检查的放射量相当于拍了750次X光胸片。”

近段时间,上海沪申五官科医院就被爆出,这家对外自称获选“中国航天神舟功臣近视矫治定点医院”,其宣传的激光近视矫正技术“神舟飞秒”有别于其他近视激光手术。不过根据调查,这家医院根本不是其自己宣传的“定点医院”,所谓的“神舟飞秒手术”则根本就与普通的视力矫正手术无异,这一涉嫌虚假宣传,欺骗和诱导消费者的行为已引起监管部门的注意。

从卫生部门掀起的严格控制“输液滥用”风潮到控制不必要的心脏支架植入、透视拍片等整治行为,均是由最初病人投诉集中的热点转化为监管部门不得不下力气整顿的严打思潮。

“实际上过度医疗也和目前中国医院的医生的收入状况有着密切的联系。”魏丽说道,“有不少医药代表来找过我商谈过关于药品使用回扣的相关事宜,不少医生都并不反对这个事情,在合理的范围里使用合理的药品,这本身就没有问题,与此同时还能够额外相对合理的收入这无可厚非。”

而以上种种,前来挂号就医住院的病人们往往不会了解到内情。

过度医疗背后的“苦衷”

“目前医患关系比较紧张,医生在诊断治疗过程中通过多开检测项目和药物来自我保护”

而在一些医务工作者看来,过度医疗的问题充斥在几乎所有科室的方方面面之中,背后既有为医院创收的动力,也有自身规避医疗风险的考虑。

北京地区一家知名三甲医院的医生王薇指出,对于像内外科这些手术比较集中的大科室而言,过度检测背后一大原因就是为了规避医疗风险。因为内科的疾病更复杂,医生希望列出众多繁复的检查后尽可能降低病人手术并发症风险,为此也可尽量降低自身的追责风险。

“目前医患关系比较紧张,医生在诊断治疗过程中通过多开检测项目和药物来自我保护。”王薇告诉。“如果医生什么都给病人查了,一旦日后哪个环节出了问题,这个不在医生了。”

过度医疗有时候还是因为病患以及病患家属的意愿,魏丽就曾经接待过这样的病例。

一位家长带着发烧的小孩来医院就诊,在诊断为感冒的同时魏丽给患病的小孩开出了平时感冒所用的常见药品,但是当患病孩子的家长看到这个处方单时就向魏丽提出了质疑,“为什么不挂吊水呢,这样孩子还能少遭点罪,感冒也能早点好。”最后在家长的一再要求下,魏丽无奈同意孩子进行医疗输液。“我们也曾经试过尽量不给孩子开抗生素的药物,但是有遇到过并不是太讲理的家长,甚至还为挂不挂水的事情和我们产生过争执。”

不仅仅如此,此前兰易的医院也曾经出现过因为轻微碰撞前来就诊的病患,但是表面看不出相关受伤症状,当时就诊的医生也就没有进行进一步的类似CT的检查,而等到几天之后脑内出血时病人已经来不及抢救了。病患的家属随后也是对医院和就诊医生不依不饶,斥责医生为什么不进行更全面的检查。

“有的时候多检查一下,也就是为了更全面观察病人的病情,在目前这个社会人人都有着强烈的法律意识,医院和医生一个不小心都会产生一定的负面影响,所以多一些检查实际上最终对我们医生本身也是一种保护。”魏丽坦言。

在现实社会中过度医疗并不像上述描述一样让人能够准确判断。

一位不愿透露姓名的医生向表示,因为临床治疗中可能会碰到较为复杂的情况,每个患者的病情都有不一样的地方,即使是同一种疾病也可能有不同的表现,而同一种疾病在不同的时期也应该采用不同的治疗手段。

因此,医生需要数据来确诊,有时医生采取全面检查的手段,其中哪些检查是正确诊断所必需的、哪些是多余的,都是由医生根据自己的经验和水平而定的,因此,对过度医疗的判断也就没有一个具体的量化指标。

这种情况之下,过度检查也就应运而生。

在兰易看来,目前并不完善的监督机制,让一些能够全额或是大部分报销医疗费用的患者出现了小病大养的现状,这背后也滋生出过度医疗的案例。

小病大养的情况主要还是出现在一些老年人特别是一些离退休干部身上,不可否认的是这部分老干部老同志在建设我国社会主义事业中做出了巨大贡献,在生活和疾病上面应该受到特殊照顾,但是其中有些老人一有不适就要求医院大做检查,要求住院治疗。

与此同时,这些人群的家属也存在着类似的想法。

兰易就曾经接触过这些病患和病患的家属,在他们看来反正所产生的医疗费用国家将会予以大部分或者全额的报销,病患方面不需要承担或是很少承担所有的费用,同时全面的检查也可以帮助老人恢复健康并且发现病苗防患于未然。

小病大养其实也是医院所乐见的,全面的检查在给上述病患提供完善的治疗的同时,给医院和医生创造的效益也是毋庸置疑的。

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静脉点滴大国之殇:高利润与高风险

“能吃药最好不打针,能打针最好不挂水。”已经从医学院毕业5年的魏丽还记着在课堂上老师曾经传授的这句俗语。事实上这个道理各大医学院的课堂中,老师都会向在座学生传达,但是现实的治疗环境中输液的使用却和医学院中老师所教授的理念大相径庭。

目前,中国人均8瓶的输液量更是将发达国家抛在了身后。

事实上,输液超过一定的程度,就会对人体造成一定的伤害,并且可能让患者产生耐药性,严重的甚至会导致“重症感染无药可用”的危险境地。

这些在医疗上产生的影响在利益前面却变得异乎渺小,相比口服药更多的回扣让不少医院和医生铤而走险。

一年百亿瓶的输液大国

夏秋交替之际,早晚温差较大,不少人尤其是抵抗力较差的老年人和小孩极容易感染上感冒发烧等症状。

开学没有几天,王女士家的小孩受到学校同学的传染也感冒了,由于吃感冒药见效慢,为了不影响接下来的学习,王女士准备带着孩子到医院挂吊水。

“对于儿科的患者来说,输液的治疗方式确实可以更加快速帮助青少年患者痊愈。”一位市级儿童医院的邹医生向表示,“不过有的时候并不是我们想使用点滴的方式进行治疗,有些患者或是患者的家属前来就医时就强烈要求进行点滴。”

上述病患的输液要求实际上就是行业内所俗称的“输液依赖”。

静脉输液在传入我国之后于上世纪90年代快速发展,由于其具有“给药直接”、“见效快”、“不过敏”等口服药不具备的优势,迅速被就医的病患所接受,随后静脉输液很快便替代了肌肉注射。

在经常发生感冒发烧的季节,医院急诊室的走廊上随处可见手持输液药品的病患。

“输液依赖”是造成过度输液的一个重要的原因,而更重要的是某些医院和医生在这之中所起到的作用。

输液的疗效快是众所周知的,于是在某些医生们的最终诊断上往往会写上建议进行输液,同时医生们还会以一个专业人士的口吻告诉病患,目前最好的治疗方式非输液莫属,如果选择只是服用口服药物,很可能达不到快速治疗的效果。极个别基层医疗机构的医生还会用无可质疑的语气告诉病患,口服药物可以开,但是只有输液才是唯一的治疗方式。

另一方面,一些医院也会根据例如输液等药品使用的数量,来考核医生的月度绩效,两方面的叠加让输液药品成为一些医生最常开出去的药物。

正是由于“输液依赖”和一些医生在其职权之中过多使用输液治疗,导致目前中国已经成为名副其实的世界输液大国。

有公开数据显示,2011年我国大输液市场容量在100亿瓶(袋)以上,相当于13亿人口每人输了8瓶液,远高于国际上人均2.5~3.3瓶的水平。

点滴背后的利益链

然而,“输液依赖”和过度输液的形成,最根本原因还是医院、医生和医药代表之间的利益驱动,一条由医院、医生、医药代表等构成的利益链也渐渐浮现。

2004年,国家医疗卫生工作会议明确指出,今后我国医院改革的重点将是市场化,允许多种产权和经营形式并存。外界也将2004年定义为“中国医院市场化年”。

在医院被推向市场的过程中,药品加成政策开始逐渐在全国各大医院中普遍推开。

实际上在上世纪90年代初,医院就开始实行“全额管理、定额补助、超支不补、结余留用”政策,由于政府所拨经费难以维持医院的正常运行,药品收入便成为除服务收费和政府补助外医院的主要收入之一,并且迅速占据40%以上的份额。

一些医院给科室定任务,科室给医生定任务,在国内的医疗机构中,基层医疗机构的收入中药品收入更是占到整个收入的70%以上,很多乡镇卫生院、村卫生室几乎等同于“输液室”。由于医疗知识的匮乏,和静脉输液较快的治疗效果,在医生的一定“诱导”之下,不少乡县甚至是城市患者都一度把输液当成了快速祛病的良方。(注:近日,国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》,提出启动第二批县级公立医院改革试点工作,里面再次提到了取消药品加成政策,将进一步对过度医疗等不规范的医疗现象做出规范。)

“从收入方面来说输液能为医院和医生带来更多的经济效益,在这个行业从事几年的医生应该非常清楚这个。”上海某医院科室高医生并不避讳目前医疗行业中的问题。一般而言,静脉药品的价格大多高于口服药品的价格,所以使用越多的静脉输液产品,医院就能够从中获取更多的经济效益。

众所周知,知名大医院的床位总是很紧张的,但是一些二、三级医院的床位却总是出现病床使用率不高的情况,使用率不高就意味着不能产生后续的经济效应。

此时,医院可能会暗中授意医生将一些可住院可不住院的病人“留在医院”,而医疗输液,进行相关抗生素的使用就是一个非常好的方式。

不过输液仅仅是一个开始,在住院的一周时间内医生会尽可能多的让住院的病人进行各种身体检查,让病人的经济效应在短短几天的住院期间得到最大化的体现。

从医生方面来看,如果和医药代表有着相关的销售合作,医生就能够从中获取比口服药物更多的返点。高医生告诉,一般医药代表给合作医生的口服药返点在 10%左右,输液药品的返点要高于口服药品大约在15%,而且小药厂或是小品牌的药品,给到相关合作医生的回扣比例还要更高,所以在口服药物和输液药物进行选择的时候,口服药品往往不被作为医院和医生的首选。

“不仅仅是回扣,如果某名医生和某品牌的医药代表合作一年或是半年下来相当愉快,该医生很有可能被请去国外或是海南等国内知名旅游胜地考察学习,时不时送个数码产品更是稀松平常的事情。”高医生说,“不过能被请出国玩的也是在医院科室内有一定职位的医生,医院领导也都知道‘考察学习’的目的,一般都会放行,这也算是行业内的‘潜规则’吧。”

虽然目前国内开始逐渐取消药品加成政策,但是对于改革初期的县乡级来说杜绝这样的事情还需要一定的时间。

一位基层医院的医生向表示,医改的逐渐实施让医院对于过度医疗的情况有着很严格的管理。以该医院儿科为例,医院规定每个月的门诊输液量要控制在30%左右,不同的医院对于输液和检查相加所占的比重也有着严格的规定,如果超出比例将遭到扣罚。

但他表示尽管如此还是有个别医生会铤而走险,通过静脉点滴这个环节从医药代表处获得更多的利益。

“危险的”医疗输液

一位在澳大利亚的友人曾经向表示,在她所在的城市基本上很少在医院看到输液的情况,顶多医生会对症开些西药,并且在开药的同时不少医生也不主张病人过多服用药物。

而这一切都源于输液相比口服药物有着相当程度的危险性。

据中国安全注射联盟的统计数据显示,我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上,其中,每年约有20万人死于药物不良反应,保守估计,每年我国最少有10万人在输液后丧命。

有业内人士曾经发文指出,“由于涉及直接入血的侵入性操作,输液与口服药物相比更难有挽回的余地,在出现差错的时候也会有更大的危险。如果输液所用的药品存在质量问题,会比口服药物更容易给患者带来伤害。”

不仅仅如此,在上述业内人士看来,假设药品完全不出现质量问题,输液依然比口服更容易出错。因为,与口服药相比,输液的准备过程更加复杂,不仅要从药房发出正确的药品,通常还要进行药液的配制,输液时护士也会有更多的操作步骤。尽管医务人员会谨慎地核对每一个步骤,但随着步骤的增加,出现医疗差错的风险也会随之累积。

输液医疗的危害还在于长期使用带来的恶性后果。

“如果过度输液,没有被杀死的病菌很容易自发成为。”山东大学齐鲁儿童医院检验科主任张乐海此前在接受媒体采访时指出,即使病菌耐药性突变率很小,且不会致病,但由于长期隐藏在体内,将产生更大的抗药性,长此以往输液治疗可能对于过度输液的病人来说疗效甚微。

张乐海认为,当新抗生素研发速度赶不上耐药性细菌的繁殖速度时,“重症感染无药可用”将不再是遥远的威胁。

事实上,目前医疗输液在国外采用的频率都要远远小于国内的医院。

在煤炭总医院医生郑山海看来,这是因为国外医院有着一套较为完善的医疗质量考核体系。如果某位医生的输液量过高,就立刻会有人与其交谈,让该医生作出合理的解释。同时,医疗保险机构也会介入调查,一旦医生不能作出符合医疗原则的解释,该医生很可能面临吊销医疗执照或者其处方不能得到医保报销的窘境。正因为在这样严格的制度监管之下,医生自然会谨慎行事。

医疗器械价格虚高调查:每放一个进口支架,医生至少回扣2000元

“我国滥用心脏支架的问题不容乐观。国外很少有病人需要3个以上支架,可国内不少病人被放了个支架,这是明显的过度医疗。”中华医学会心血管病学分会主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会会长胡大一教授曾以此为例,公开炮轰医疗器械领域的过度医疗。

近年来,医院滥用医疗耗材的乱象频发,产品从生产企业进入各家医院,价格经过层层加码导致虚高,严重侵犯了患者的利益。

上海一家中小型医疗器械公司的总经理毫不讳言医疗器械行业的暴利现状,称“现在做医疗器械生意,简直像是合法地卖‘毒品’”。

暴利背后是隐秘而复杂的利益关系。一份业内广为流传的报告显示,在中间流通环节,即高值医用耗材从出厂(或进口)到医疗机构销售给患者,平均加价倍,有些产品甚至多达十几倍。

一位卫生政策专家在接受采访时直截了当地指出,医院和生产企业之间已经构成一条灰色利益链,“企业定价越高,医生为了获得更多利益,就越愿意推荐这个产品。产品卖得好,医院和企业都得利”。

然而,市场对这类医用耗材有着刚性的需求,供需的不平衡和信息的不对称,不仅导致患者缺乏话语权,有时就连医院在采购时也难有议价能力。因此,医用耗材特别是高值耗材,不但有“销售的垄断性”,也存在“消费的被动性”。

高值耗材的滥用冲动

一提到治疗心梗,人们自然而然地想到最为常见的高值医疗耗材——心脏支架,但很少有患者了解临床上该植入多少个支架才合适,最为常见的耗材滥用也就出现在心脏支架上。在北京、济南、成都等各地,都出现过患者该放一个支架,却植入了三个、五个甚至十来个支架的滥用案例,也有本不适植入者被劝服放入支架的情况。

上海地区的一位王姓患者就告诉,本身患有严重心脏病的他经过多个医生三番五次的劝导,最终于2009年装上了某知名外资企业的心脏支架。

“这类支架平均两三年就要更换一次以保证作用,而每次更换动辄都是三五万元的费用。然而,此后得到的实际效果却并不明显,这让当时迷信医嘱的我们非常惊讶。”王先生告诉,几经辗转求医才被一些医务工作者告知,其本身的情况并不适合安装心脏支架。“这典型就是过度医疗驱动所致。”

支架滥用,促使国内心脏手术市场增速惊人。据统计,2000年我国心脏介入手术的数量是2万例,到2011年达到了40.8万例,增长了二十多倍。对冠心病患者,国际上放支架和做搭桥手术的比例是7:1到8:1,在中国则高达12:1.

此外,心脏内科医疗器械过度使用的案例近年来屡屡见诸报端。今年5月,四川绵阳市人民医院超声科前主任兰越峰就因举报其所在的医院出于利益驱动,向无需安装心脏起搏器的病人“游说劝导”其使用而被医院停职待岗。

价格虚高与利益链条

上述滥用案例的背后,是每多在病人身体内安装一副心脏支架,这个利益链条上的相应环节都会各自按照比例获得丰厚的回报。

一部分费用,是给医生的“公关费”。据业内数据显示:国产支架出厂价一般为3000元,卖到医院价格涨到1.2万元;进口支架到岸价6000元,用在病人身上就上涨到近2万元。一位不愿透露姓名的医生坦言:“卖出一个支架,医生能拿到10%至15%的回扣”。这意味着,每给病人放一个进口支架,医生至少能拿到2000元以上回扣,这是造成支架用量越来越大的主要原因。

除了心脏支架,“一台美国品牌的彩色血流图成像系统以98万元卖给医院,其中给予院长的回扣可能就达10万元;而一台价值160多万元韩国产的三维多功能彩色多普勒超声诊断仪,反馈给院长的感谢费就高达30万元。”上述医生还向透露道。

而另一部分费用,则用在了需要层层打通的流通环节上。和药品销售一样,医疗器械的中间加价现象颇为严重。

一般来说,一款高值耗材从生产厂家出来再到某家医院,要经过一级代理、大区代理、省级代理等多个层级,每一次转手的加价约有30%的利润可赚,而价格越高的产品,加价后的获利也更大。

广东省物价局的一份调研报告显示,在所有接受调查的医院中,89%的医院主要从批发企业购进医用耗材,11%的医院分别从批发企业和生产企业同时购进。绝大部分医用耗材都要经过批发商这一中间环节。而另一方面,流通领域的加价率和加价幅度都缺乏有效监管。

采购窘境:失衡的地位

近年来,国家有关部门对于医疗器械定价过高、使用量过多的问题开始着力打击。比如,由国家发改委牵头,逐步对医疗器械价格开始了流通领域的摸底。但由于多种原因,导致此类动作的实际效果并不理想。

一方面,由于该类产品种类繁多,名目庞杂,国家摸底得到的数据无法直接用于价格限制。早在2006年,发改委就加强植(介)入类医疗器械价格监测和管理规则征求意见,称大量医疗器械在流通环节层层加价,价格严重虚高,并制定了相关加价策略,但此后并未下发正式稿。

此外,由于国内企业的技术能力还未达到国际主流,部分高值耗材如植入心脏起搏器等,目前几乎没有国内企业能够生产。面对国外企业的技术垄断和专利控制,医院采购时几乎没有选择权和议价权。在部分省市的招标中,医院和招标部门就出现过价格谈判“一分钱未降”的窘境。

因此,当不少患者惊诧于这类产品价格水分如此之大时,却在面对手术选择时无可奈何地接受。“这类性命攸关的大手术,患者在知情权和权威性上都远逊于医生。或许也正是出于这样的考虑,医疗方才一再肆无忌惮地向患者展开过度医疗。”王先生坦言。

再“灭火”:定价博弈

2004年开始,原国家卫生部曾启动各省市进行医疗器械集中招标采购的工作,一定程度上降低了其终端价格。但由于工作推进困难,2008年卫生部又将该权力收归“国”有,直到2011年又再次下放到各省市。

今年9月1日,知名美资医疗器械公司强生成为该行业“中国首例纵向垄断案”败诉的企业,被判赔偿53万元。受理该案的上海高院最终审理认为,强生公司在竞争不够充分的医用缝线市场具有很强的市场地位,“限制最低转售价格”的行为排挤了有效率的经销商,不仅排除品牌内价格竞争,还降低了品牌间的价格竞争。

“这一案例的特殊性在于,它给了业界一个处理的先例,为打破医疗器械垄断定价带来了转机。打击定价虚高之后,下一步如何扑灭过度医疗这把‘虚火’就会被提上日程。”一位国内医疗器械企业的负责人告诉。

如今看来,切断医疗器械滥用的源头战争已打响,但围绕着医疗器械定价的各方博弈仍在艰难进行中。

自2012年起,浙江等多个省市开始了新一轮高值耗材招标采购,招标后所有产品平均降幅达到15%以上。当地一位招标负责人表示,“降价将是未来招标永恒的主题”。不过,马上就有不少供应商以原有品种、规格厂家不生产为由,要求医院以新的价格采购“新品种”,以达到变相涨价的目的。

“现在医院进购医疗器械基本是通过招投标来进行,但在私下里,厂家早已与医院相关的负责人及个别医生有过接触,并给予提成,这里面的水很深。”有业内人士在接受采访时表示,有的医生也会联系熟悉的器械厂商,采取“跟台”——即由厂商将所需的医疗器械直接送至手术台上的方式,来避开医院采购环节,以图私下拿到更多回扣。

另一方面,通过合法途径招标降价后的品种,反而因为价格偏低难以在临床上受到青睐,因为使用集中采购招标的药品,医生拿不到回扣,没有动力去推。这是导致集中采购招标屡屡落空的重要因素。一位行业专家甚至直言:“凡是招标中标的产品,基本都死定了。招标的药品、医疗器械、耗材,都在医院里推不出去。”

医生“私利”与医院“公利”:谁在纵容过度医疗?

在很多医生眼中,“看病难、看病贵”并非是目前医疗领域的最大问题,恰恰是过度医疗,反映了目前医疗问题的症结所在。

“看病贵和过度医疗是两个概念。看病贵可能还体现了医生的劳动价值,而过度医疗则完全是病人多负担的成本。”9月4日,北京市煤炭总医院郑山海医生表示。

表面上看,医生开出大处方、进行多余检查等行为与其个人利益直接挂钩,但背后的制度藩篱却远不止这么简单。

现有的医疗卫生体制使医生能在其中“游刃有余”地进行过度医疗,“大诊断”、“大医疗”已经不是个别医生的不良行为,而是普遍现象。

更糟糕的是,现在看来这种制度上的漏洞和缺失完全无法避免。

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规则反成无形枷锁

提到过度医疗,很多人都认为医生在其中获得了不菲的利益。

一位知情人士向透露:“以北京为例,一般三级医院的医生,比较厉害的每月开药回扣在五六万元左右。我在交流中了解到,有一家三甲医院,某医生开药回扣为每月10万。”

现实的确如此,每个医院都会有一些“有本事”的医生,而且他们可以做到“行为完全在规则范围之内”。

但有的时候,医生的选择也并非出于自愿。郑山海介绍:“现在医院都会要求有医药比例,也就是药品占总的医疗金额之比。北京的三级医院虽然没有硬性规定,但一般要求医药比在50%以下,即药品价格不超过总金额的一半。”

这条无形的枷锁迫使医生改变行医规则。例如普通感冒,如果开10块钱的药就能治好,但在这个病人身上,药价就占到了总医疗金额的100%。为了达到“50%以下”这条红线,很多医生不得不多开出30块钱的检查费,使药费比例降为25%。

由于医保对支付总额并没太多限制,只是卡着药费的比例,所以很多医生都会用“凑数”的方式来满足要求。

一个“笑中带泪”的例子是:一些医院的重症监护室(ICU)要求病人每天都要抽血做化验,一个星期的抽血量相当于献了一次血,本来就身患重病的病人甚至因此得了贫血症。而这种化验并不是必需的,医院只是为了达到所谓的医药比。

对于医生的大处方,医保部门也有控制支付的手段。一个常用做法是限制药品的用途,规定某类药只能用于治疗某种疾病,并直接嵌入到医院的软件平台中去。例如治疗一个感冒病人,医生无法在软件系统中开出心脑血管用药。

但这一约束同样能够被轻松化解。上述知情人士表示:“我曾见过一个病例,上面罗列了10种疾病。我们一眼就能看出来,这是为了多开药。”

普通感冒患者的症状为“上呼吸道感染”,但如果多列上“支气管炎”,医生就能多开出很多种药。有的病人表现症状为“心肌缺血”,医生只要诊断为“冠心病”,开药选择面就会大很多。

遗憾的是,医院的学术委员会和医保部门无法对医生的诊断细节进行考察,也就无法规避这种不规范的诊断行为。

“甚至现在被提倡的‘按病种付费’也没法根治这一现象。”上述人士认为,“每个病种的费用确定好之后,对病种的决定权还是在医生手上。负责支付的医保部门不懂、不敢,也不愿抠这些细节,最终还是成为形式主义。”

不懂和不敢,是指医保部门对医生诊断方案的鉴别能力有限,毕竟医生对疾病更有发言权;不愿,则是医保部门本身也存在部门利益。“大量药品能够进入医保支付,和企业背后的活动密不可分。卡得太死,对医保部门自己也不好。”

绩效导向:医院“嫌贫爱富”

除了医生的“私利”之外,医院的“公利”也同样导致过度医疗的泛滥。

上述人士介绍说:“我所在的医院,每个科室主任都有业绩的要求。当然在年终述职时,病床使用率、就诊人数等还是主要的考核指标。但医院会要求各科室业绩每年都有增长,否则第二年科室主任的位置就难保了。”

院长们的业绩压力来源于医院的开支。我国的公立医院虽然属于国家补贴的对象,但实际补贴金额却少得可怜。郑山海表示:“我们医院拿到的政府补贴大概只占到医生工资的10%,而且数额上已经多年没有变动过。”

剩余的90%工资从哪里来?当然要从医院盈利中来。因此,“绩效”成为摆在医院院长面前最头疼的一件事。

郑山海介绍:“现在各医院都在缩减儿科的规模,因为不挣钱。一般小孩生病,父母肯定希望去大的专科医院,而不是普通医院。在北京,儿科诊疗需求大量集中在北京儿童医院,一般医院很少。”

在众多医生眼中,医院更像一个企业,围绕绩效做足文章,尽管医院的绩效从来不摆在台面上谈。据多方了解,北京天坛、宣武等三甲医院,每年的药品销售额在10亿元以上,三乙医院保守估计也超过2亿。

绩效导向的另一个结果是医院“嫌贫爱富”,更愿意接收自费病人。2012年末,北京协和医院等传出拒收医保病人的消息,随后北京市卫生局就对此澄清。不过多位被访医生表示,医保额度用完后,的确会有拒收病人的现象发生。

“北京的医保基金相对较多,因为来自外省的自费病人多,各医院其实都很有钱。”上述人士表示,“但每到年底,的确会有医保额度支付已满的情况。这时持医保的病人就无法享受报销,医院不愿垫付的话,可能就会拒收。”

北京的医保报销比例为90%,即满足条件的患者只需支付10%。但如果医保无法报销,病人付了10%之后,剩下的90%就要由医院承担。

对此,郑山海表示:“事实上超过报销额度后医保仍然会支付,只不过医院需要承担10%,医保支付80%。这时候就看各医院的实力了,大医院还是愿意接病人的。”

只要有足够的病人,即使自掏10%的腰包,医院还是能够通过“向医保要效益”的方式获利,更何况还有一部分自费病人。在绩效这根指挥棒下,医院多开药、多做检查成为必然的选择。

民营医院在经营压力方面表现更为明显。有的民营医院明确要求医生“必须在每个病人身上赚出1000块钱来”,同时许诺医生高额的提成。因此部分民营医院的诊疗和药品费用要远高于公立医院。

整治与掣肘:无效的制度设计

要想杜绝过度医疗的现象,制度设计上并非没有可能。

郑山海表示:“以过度检查为例,国外对大型医疗设备会考核其检出阳性率,即通过检查,是否查出疾病。如果阳性率过低,说明医生的诊断水平有问题。”

国内有一些省份早在2006年就对阳性率有过明确要求,但在执行方面显然力度不够。阳性率也没有成为考核医生的必要指标。

同样,导管、钢板等高值耗材的使用也有着相应规范。各医院规定这类高值耗材必须通过招标后,由设备科统一采购。但在实际治疗中,医生往往更愿意从经销商手中直接拿货,跳过医院设备科这一环节。

“高值耗材利润很高,进医院设备科需要打点一番,医生使用也会有回扣。有的医生不愿意看到设备科‘雁过拔毛’,因此直接找经销商拿货。”上述人士表示。

更重要的是,高值耗材的使用往往没有规律,设备科如果采购过多而一时用不掉,在账面上会对医院业绩造成影响,所以很多医院对医生私下采购的行为也不加以限制。这一做法带来医疗风险,不过为了追求业绩,医院甚至愿意在出现医疗纠纷时花钱息事宁人。

另外,在对医生和科室的考核上,学术委员会疏于对诊断细节、用药规范等方面的要求,也是制度执行的漏洞之一。在一些发达国家,一旦发现医生有不规范诊断的行为,轻则解除劳动合同,重则撤销其行医资格。国内的惩戒力度显然不足。

医保部门同样是规范诊断行为的一面屏障,拒绝为错误的诊断买单,亦能带动整个行业风气。可惜的是,这些门槛没有一道起到应有的效果。

上述人士认为:“现在的情况是,过度医疗没有给医院、医生、药厂带来任何坏处,反而都是好处。对医院和医生的考核制度上,过度强调对漏诊的处罚,却不抓大检查、大诊断,这种政策倾向使得过度医疗之风有增无减。”

中国人情社会的观念同样影响严格制度的落实。目前医保支付系统有一定的监测功能,某类药品处方数异常时,医保部门会拒绝为其支付。“但这种时候只要医院院长去打个招呼,一般就能通过。”各医院的学术委员会在评价医生时,同样也面临类似的问题,无法做到完全客观。

整治过度医疗是一个庞大的系统性工作。有学者建议,可以从公开医院用药和经营数据入手,通过行业和公众的监督来实现逐步完善。“不过现在看来,这样的数据库即使在行业内都无法实现小范围的公开。”郑山海遗憾地表示。

打击过度医疗:持久战,而非闪电战

过度医疗给就医者增加了经济上的负担,背后的医疗器械价格虚高等也给腐败行为培植了温床,对过度医疗的打击已经迫在眉睫。

去年6月,原卫生部医改办公立医院改革组组长孙阳就曾经表示,希望2013年在全国所有的县全面推开以破除“以药补医”为关键环节的公立医院改革的各项措施。目前,各省市都出台相关细则,进一步打击过度医疗。但在进行改革的同时,一些衍生问题也渐渐浮出水面。打击过度医疗,注定不是一场闪电战。

除药品加成遏过度医疗

近日,国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》,提出启动第二批县级公立医院改革试点工作。

众所周知,县级公立医院是我国公立医院改革的突破口,而药品加成政策则是我国县级公立医院改革的切入点,也可说是遏制过度医疗的“关键一招”。随着医改不断深入,这种已经存在了较长时间的药品加成政策开始慢慢退出中国医疗体系的历史舞台。

据公开信息显示,目前全国已有22个省431个县取消公立医院药品加成,17个省对试点地区医疗服务价格进行了全面调整,有27个省开始了支付方式改革。

在医改之前,因为医院市场化等原因,药品的收入构成公立医院的主要经济来源,占医院总收入的43.7%。据了解,我国公立医院普遍执行的是按批发价格购进药品后,西药按15%,中药按25%~30%加价出售。

孙阳指出,破除“以药养医”是县级公立医院综合改革的关键环节。

取消药品加成政策,将试点县级医院的补偿由过去的服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为改革后的服务收费和政府补助两个渠道,医院由此减少的合理收入将通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿,这就是目前经常提到的公立医院改革的补偿机制。

在取消药品加成的过程中,一些先行试点的省份已经走在了前面,四川、江苏等省都明确要求省内所有县级公立医院在年内全部实施综合改革。

江苏省就出台了一系列措施以遏制过度医疗的扩大,措施包括取消药品加成政策,除重要饮片和医院制剂外,所有药品实行零差率销售;降低药品、高值医用耗材和大型医用设备检查、治疗价格;合理提高体现医护人员技术劳务价值的诊查、治疗、手术、护理和传统中医项目等价格;调整后的医疗服务收费按规定纳入医保支付范围。

同时,江苏强调,医疗服务价格调整的合理额度,应当是医疗卫生机构符合政策规定的合理药品差价扣减医疗卫生机构自我消化的10%和政府专项补助后的部分,不得增加患者的实际医药费用负担。此外,还要求把医保购买服务作为公立医院取消药品加成政策的补偿渠道之一,进一步完善医保支付方式,使医保支付政策与医疗服务价格调整相衔接。

“今年开始我们医院的药品使用情况都有严格的电子系统进行监控,医院也将每个月的药品,例如抗生素输液药品等使用量划定使用比例。”四川某县级市医院医生向表示,“如果有医生在一个月所开出的相关药品超出使用比例,又没有特殊的原因,医院要根据相关规定予以扣罚。”

上述医生还透露:“个别主要依靠药品获取大量灰色收入的医生,因为在严格的监管下无油水可赚,近期已经悄悄离职。”

新问题浮现:悄然增加的费用

过度医疗现象正受到有效的遏制,但短时间内不可能彻底根除。

2013年初,河南省卫生厅对外透露,五年来,该省二、三级医院卖药占总收入的比例,已经下降两成。但该省卫生厅厅长刘学周却表示,“以药养医”机制没有彻底打破,过度治疗、过度用药、过度检查等现象时有发生,老百姓医疗负担依然较重。

随着医改的深入推进,药品在医疗费用中的比重确有下降,“以药养医”的生存空间越来越狭窄。但另一个不容忽视的问题是,一些医院的医生服务费却在悄然增加着,同时上涨的还有很难界定的检查费用和医疗器械成本费。

如何提高医生收入,也是在遏制过度医疗同时需解决的一个问题。

“按照目前中国医疗体制的情况,中国医生和发达国家医生相比,同样的手术或门诊,得到的收入却有着很大差别。”江苏省某中医医院一位医生告诉。

此前,全国人大代表、北京友谊医院胸心血管外科主任医师王天佑曾经公开他的收入,并且和美国外科大夫的收入进行比较。

美国的外科医生大体可以分成三类,其中10%为收入最低的医生,比如刚刚毕业的年轻医生,平均年收入是20万至25万美元;中间80%的医生,年薪为50万至70万美元;其余10%级别较高的,如主任或教授,起码年薪要200万美元。

对比之下,王天佑称自己一个月的工资才5000多元,如果没有讲学等其他收入,他的年收入还不到10万元人民币。

“如果医生的收入和其付出的劳动长期不能匹配,类似‘过度医疗’的情况会再度出现。”前述江苏某中医医院医生说

过度医疗黑金链调查尽量多让病人进行各种检

今年3月份,国家发展和改革委员会副主任、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室主任孙志刚曾经就“医药卫生体制改革”接受媒体采访时指出:“当前,医改已进入深水区,一方面要巩固已取得的成果任务非常艰巨,稍有松懈就可能出现反复;一方面体制机制方面长期积累的深层次矛盾集中暴露,改革的难度和复杂程度越来越大。医改正如逆水行舟,不进则退,需要全社会齐心协力,攻坚克难,共同把这项改革向前推进。”

盲目检测特写:皮肤科那些事

在的实际走访中发现,繁琐无谓的检测并不仅限于内外科等手术集中的“大科室”,如牙科、皮肤科等外界看来的“小科室”诊疗,其实也大有玄机。

皮肤科非常常见的皮炎湿疹、荨麻疹等过敏类疾病占到了日常门诊量将近三分之一。这类病人往往都会在问诊时询问医生是什么原因引起,此时医生都会选择给病人做一些过敏源的相关检查。

北京地区一家知名三甲医院的皮肤科医生王薇告诉:“这类检查无非抽血化验、皮试等国际上比较公认的查过敏方法。即便如此,能查的过敏源还是非常有限的,很多病人检查了之后还是找不到具体的根源是什么。医生明知如此却依旧要开出一份份检测要求,相当于就是过度检测。”

王薇介绍称,皮肤科过敏检测中只是以检测为名的无谓检查并不占少数。除了上述情况外,另一大趋势是很多资质不够的医院用一些所谓的仪器采取摄入生物共振的方法进行检测,而这些检测本身的准确性很成问题,查出来结果往往有非常多的过敏源,因而对实际病症的确诊帮助很少。

“实际就是为了让病人多花费了很多,最终为了给科室创收。”王薇强调,这类检测更大的风险在于这些检查一般需要在有一定的条件、有一定资质的医院才能做。虽然过敏反应的发生率非常低,可一旦出现且处理不当的话就可能有生命危险。

“从医院科室的角度来讲,只是看病、开药确实是很难创收的。医生就需要想别的办法为科室创收。这也正是这些仪器检查虽未被广泛公认,但有很多医院依旧热衷使用的原因。”

以皮肤科为例,通常皮肤过敏等常规皮肤病,只需要做一些血常规等项目的检测,药费基本能控制在一百元左右。而一旦一些医生如果要另立名目去检查病源、痰液等项目就需要四五百块钱左右。

令医院纷纷铤而走险进行过度监测和医疗的另一重要诱因,则是实际监管的压力较小。

上海一家三甲医院的内科医生告诉,卫生监管部门日常派来查的人员基本很少是搞临床咨询出身的,对实际用药了解不多。专项检查的内容主要还是查规章制度有没有落到实处和医院的设施设备的情况。用药安全和医疗规范的检查主要都还是医院自己在查,自查效果也可想而知。

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